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隨著人工聽覺技術的發(fā)展、已使越來越多雙側極重度聽力障礙患者獲得良好的干預效果，歷經(jīng)由早期一側助聽器使用到雙側助聽器的使用，再由單側人工耳蝸植入到近些年來的雙側人工耳蝸植入，以及助聽器和人工耳蝸同時使用的雙模干預模式，越來越體現(xiàn)出雙耳干預的優(yōu)勢。目前雙耳聽力下降的雙耳干預模式已被廣泛認同及采用，但選擇何種雙耳干預模式以獲得最佳康復效果是近年來普遍關注及爭論的問題。這里我們先談談雙耳聆聽的機制、再論雙耳干預模式及干預優(yōu)勢，最后是臨床雙耳干預遇到的問題及建議。

一、雙耳聆聽的機制

雙耳聆聽是正常聽覺系統(tǒng)的一個基本特性，同時左右半腦在處理聲音信息（尤其是語言）方面是有區(qū)別的，左半腦偏重處理具體的、具有實質性意義的聲音和語言，而右半腦偏重于處理抽象的、富有想象和情感色彩的內容，最后在聽覺皮層左右半腦對聲音和語言進行有效整合，才產(chǎn)生對聲音和語言的最完美的感受和理解。

正常聽覺系統(tǒng)主要通過以下三種機制來達到雙側聆聽優(yōu)勢：（1）雙耳整合效應，（2）頭影效應，（3）靜噪效應。正常聽覺系統(tǒng)的聽覺中樞通過比較、處理及融合雙耳之間聲音的細微強度差（interaural level different，ILD），時間差（interaural time different，ITD）來達到區(qū)別及定位聲源，通過雙耳總和效應在噪聲中有更好的辨別力，通過頭影效應及靜噪效應來改善安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的聽覺，最終實現(xiàn)雙耳聆聽。

二、雙耳干預模式及干預優(yōu)勢

對雙側聽力下降的患者干預時一定要秉承雙側干預的原則，目前雙側干預方式有①雙側驗配助聽器；②雙側人工耳蝸植入；③一側植入人工耳蝸，對側驗配助聽器的雙模刺激(bimodal stimulation)模式。

雙耳干預有以下優(yōu)勢：

（1）可避免遲發(fā)性聽力剝奪，（2）發(fā)揮雙側聆聽優(yōu)勢，雙耳干預時因為雙側聆聽優(yōu)勢的部分保留，使雙耳干預比單側干預（單側佩戴助聽器或者單側植入耳蝸）存在更多優(yōu)勢：（3）更好的言語識別，尤其是噪聲中言語識別能力；（4）更好的聲源定位能力；（5）更好的語氣識別及音樂感知；（6）更好的聽覺記憶。

三、臨床雙耳干預遇到的問題

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雙耳干預的時機

雙側聽力損失患者減少或喪失了聲音輸入。長期聽力剝奪較短期聽力剝奪或者是語后聾造成的退化更加嚴重。在已發(fā)生遲發(fā)性聽力剝奪的成人中也發(fā)現(xiàn)聽力剝奪耳再干預后，其辨音能力也不一定可以恢復。由此可見雙側聽力損失患者，雙耳干預要盡早，尤其是幼兒，其雙側聽力干預一定要盡早，讓其盡早建立起雙耳聆聽模式，積累雙耳聆聽經(jīng)驗。

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雙耳干預模式的選擇問題

①助聽器及人工耳蝸的局限性：助聽器是聲音放大裝置，其主要原理是根據(jù)患者的聽力曲線對不同頻率點進行不同增益的補償，盡量使患者的聽覺動態(tài)范圍增寬。因為助聽器的受話器功率和頻率響應有限，對于極重度聾患者效果欠佳。而人工耳蝸是通過電極直接刺激聽神經(jīng)，也會因為其電極長度限制以及植入時電極抵達耳蝸頂端的困難性，在低頻區(qū)的聲刺激存在不足。而助聽器和人工耳蝸植入聯(lián)合使用的雙模刺激模式彌補了人工耳蝸低頻不足，助聽器高頻不足。因此對極重度聽力損失患者雙模刺激患者的音調覺察及音樂感知就明顯好于雙側人工耳蝸植入患者，對言語高頻成份的理解也要好于單純助聽器使用者。

②單側人工耳蝸植入患者，對側患耳的干預方式選擇：雖然大家普遍認同單側人工耳蝸植入患者，若接受雙耳干預，其聽聲效果明顯好于單側人工耳蝸植入模式，但是雙側人工耳蝸植入與雙模刺激兩者聽聲效果的優(yōu)劣，目前并沒有統(tǒng)一定論?，F(xiàn)今多數(shù)學者認為雙側極重度聽力損失的患者，首先是在對聲音感受較差耳植入人工耳蝸，在對側耳驗配助聽器，形成雙模刺激；但如果非植入耳沒有殘余聽力，或者行雙模刺激較單側植入耳刺激無明顯優(yōu)勢時，可建議行雙側人工耳蝸植入。

③雙模刺激時助聽器的調試：在部分植入人工耳蝸患者會出現(xiàn)，對側耳佩戴助聽器后感覺聲音失真或者忽大忽小；或者小孩不接受（常抓）助聽器，或不愿佩戴耳蝸情況，在這種情況下，除了部分是心理因素外，主要還是因為助聽器沒有調整或者未精細調整造成的。常規(guī)接受雙模刺激的患者，雖然說助聽器對人工耳蝸可起到輔助作用，但是能否接受和作用的大小取決于助聽器的調試。因此，臨床工作中不僅要注重人工耳蝸的精細調節(jié)，也不應該忽略助聽器調節(jié)的重要性。

綜上所述，雙耳干預無論在噪聲中言語察覺，聲源定位及旋律、音調識別上均明顯好于單耳干預。但是由于臨床認識不足、使用不同模式的標準尚未統(tǒng)一，以及現(xiàn)有的裝置在技術上的欠缺，因此，雙耳干預患者的雙耳聆聽優(yōu)勢與正常聽力者仍有一定的差距，我們希望能有更多研究來解決這些技術上及臨床應用上的問題，使雙耳干預患者真正感受到雙耳聆聽的美妙。

針對我國現(xiàn)有的技術條件下，結合作者在臨床工作中的經(jīng)驗，有如下建議：

（1）干預一定要遵守雙耳干預原則，雙耳干預要盡早，尤其是嬰幼兒期（小于1周歲），即使雙側ABR為引出反應波形，在人工耳蝸植入前，首先應選擇雙耳驗配助聽器；

（2）一側人工耳蝸植入，對側耳應同時使用助聽器，不應該有時間間隔；

（3）雙側聽力損失，較差一側耳已達到極重度聽力損失，視情況考慮人工耳蝸植入，較好耳選配助聽器；

（4）雙側聽力損失均達到極重度，助聽器效果有限的情況下，建議人工耳蝸植入，另一側當?shù)皖l聽力較好時選配助聽器；而當?shù)皖l聽力較差時，助聽器效果甚微時，建議可雙側植入人工耳蝸。

 

強烈呼吁：

1、作為耳鼻咽喉科醫(yī)生、聽力師、聽力康復工作者和聽力學教育工作者有責任和義務向患者和兒童家長強調雙側干預的效果和重要性。

2、作為兒童的監(jiān)護人，一定要意識到雙側干預是孩子達到干預最佳效果的前提。